Programa de Becas

Lotería No.

SOLICITUD DE INFORMACIÓN PARA SCHOOL READINESS

ESCRIBA SU NOMBRE EN LETRA IMPRENTA CON CLARIDAD

PADRE/MADRE 1 NOMBRE:
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

PADRE/MADRE 2 NOMBRE:
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

DIRECCIÓN:
CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

NÚMERO DE TELÉFONO (DÍA):

NÚMERO DE TELÉFONO ALTERNATIVO:

MIEMBROS DE LA FAMILIA, INCLUYÉNDOSE A USTED:

¿EL PADRE/MADRE 1 TIENE EMPLEO?:

SÍ NO

SI LA RESPUESTA ES SÍ, NOMBRE DEL EMPLEADOR:

NÚMERO DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR:

INGRESOS BRUTOS DEL PADRE/MADRE 1: $

MARQUE LA OPCIÓN QUE CALIFIQUE:

SEMANALMENTE:

CADA DOS SEMANAS:

 

CADA DOS MESES:

MENSUALMENTE:

 

¿EL PADRE/MADRE 2 TIENE EMPLEO?:

SÍ NO

SI LA RESPUESTA ES SÍ, NOMBRE DEL EMPLEADOR:

NÚMERO DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR:

INGRESOS BRUTOS DEL PADRE/MADRE 2: $

MARQUE LA OPCIÓN QUE CALIFIQUE:

SEMANALMENTE:

CADA DOS SEMANAS:

 

CADA DOS MESES:

MENSUALMENTE:

 

OTRAS FUENTES DE INGRESOS DEL PADRE/MADRE 1:

MONTO: $

OTRAS FUENTES DE INGRESOS DEL PADRE/MADRE 2:

MONTO: $

¿ESTÁ EL PADRE/MADRE 1 ACTUALMENTE PARTICIPANDO DEL EDUCACIÓN/CAPACITACIÓN?

 SÍ NO

NÚMERO DE HORAS SEMANALES:

NUMERO DE NIÑOS EN SU HOGAR: (continuación)

DE SER ASÍ, NOMBRE LA INSTITUCIÓN:

¿ESTÁ EL PADRE/MADRE 2 ACTUALMENTE PARTICIPANDO DEL EDUCACIÓN/CAPACITACIÓN?

 SÍ NO

NÚMERO DE HORAS SEMANALES:

DE SER ASÍ, NOMBRE LA INSTITUCIÓN:

NUMERO DE NIÑOS EN SU HOGAR: (Si tiene más niños, por favor agréguelos)

  
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Sexo M F Fecha de nacimiento
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Sexo M F Fecha de nacimiento
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Sexo M F Fecha de nacimiento